Stakeholder governance in theory & practice - AZ Alma

Organisaties ageren meer dan ooit in een omgeving die voortdurend in verandering is. Politieke, economische, sociale, maatschappelijke, en andere verschuivingen volgen elkaar in snel tempo op en vragen een nieuw perspectief op vlak van governance. In de eerste en tweede "governance golf" stonden het verduidelijken van de rollen binnen de raad van bestuur en het bewaken van het evenwicht tussen aandeelhouders centraal. De derde “governance golf” bouwt verder op deze thema’s en legt de nadruk op het aligneren van belangen tussen de verschillende interne en externe stakeholders. 

De vraag naar aanknopingspunten over hoe men stakeholders bij de besluitvorming kan betrekken is dan ook groot.  In de reeks “Stakeholder Governance in theorie & praktijk” wil GUBERNA een duidelijk kader schetsen voor organisaties die de dialoog en betrokkenheid met stakeholders op een gestructureerde en strategische manier willen benaderen. De basis is een eerder conceptuele nota getiteld “Stakeholderbetrokkenheid bij het besluitvormingsproces - Implementatie vanuit governance perspectief”. Daarnaast biedt de reeks aan de hand van praktijkvoorbeelden ook een inzicht in de implementatie van stakeholder betrokkenheid bij diverse types van organisaties.

Daarbij wordt steeds dezelfde structuur gevolgd: wat zijn de uitdagingen, hoe poogt men deze op te lossen, wat is de toegevoegde waarde van stakeholder betrokkenheid, en wat zijn de ‘lessons learned’. 

Nu is het de beurt aan AZ Alma, collectief lid bij GUBERNA. We hadden de gelegenheid om Lutgart Van den Berghe, lid van de raad van bestuur, te bevragen. 

AZ Alma, gelegen in Eeklo in het hart van het Meetjesland, is een algemeen ziekenhuis dat voortkomt uit de fusie in 2006 tussen het Elisabeth Ziekenhuis en het Heilig Hartkliniek. AZ Alma telde op 31 december 2021 493 bedden, 150 artsen, 1.290 medewerkers en 150 vrijwilligers.  

De missie3 van AZ Alma is om samen met patiënten en zorgverleners in wederzijds vertrouwen en openheid te werken aan de uitbouw van een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod in de regio. Dit vanuit een christelijke mens- en maatschappijvisie. Vanuit deze missie streeft AZ Alma ernaar het voorkeursziekenhuis te zijn voor de inwoners van de regio: een ziekenhuis waar de mens en de zorg centraal staan. De visie wordt krachtig samengevat in de slagzin 'Zorg met een hart' ten aanzien van de patiënten, verwijzers, artsen en medewerkers en de maatschappij. 

De waarden die AZ Alma daarbij centraal stelt zijn vertrouwen, inspirerend, verantwoordelijkheid, innoverend, openheid. 

De governance structuur van AZ Alma is opgebouwd uit de traditionele governance tripod (i.e. algemene vergadering, raad van bestuur, en directiecomité) en kent daarnaast een vierde pijler met de medische raad die eigen is aan de ziekenhuissector. Deze laatste is het wettelijke orgaan waarin de artsen mee participeren aan het ziekenhuisbestuur. AZ Alma maakt daarnaast deel uit van het KOM-ziekenhuisnetwerk.  

De uitdagingen voor de ziekenhuissector en aldus voor AZ Alma zijn meervoudig en vereisen een professioneel stakeholderbeleid.  

Reeds vele jaren wijzen onderzoeken inzake de ‘financiële gezondheid’ van ziekenhuizen op grote problemen waarbij steeds de houdbaarheid van de huidige ziekenhuisfinanciering kritisch wordt bekeken. Ziekenhuizen worden geconfronteerd met een overheid die steeds meer moet besparen, waardoor de financiering door de overheid ontoereikend is. De huidige minister van volksgezondheid Frank Vandenbroucke ziet de financiering van de ziekenhuizen dan ook als een prioritaire werf en kwam in januari 2022 met een stappenplan als vertrekpunt voor onderhandelingen met artsen, ziekenhuizen en ziekenfondsen4. 

Corona deed het financieringssysteem nog meer wankelen. Niet alleen door de grote meerkosten, er kwamen ook minder inkomsten binnen omdat heel wat onderzoeken en operaties uitgesteld moesten worden. Corona zette daarnaast echter ook het structurele personeelstekort extra in de verf. Acht op de tien Vlaamse ziekenhuizen moeten door structureel personeelsgebrek het zorgaanbod afbouwen of overwegen dat in de nabije toekomst te doen5. 

Daarnaast is er een heroriëntering aan de gang van een aanbod- en verstrekker-gedreven ziekenhuisorganisatie en een interne en financieel-gerichte focus op het beheer van de infrastructuur, de diensten en het personeel naar een vraag- en patiënt-gedreven organisatie met veel meer aandacht voor de patiënt en diens zorgbehoefte. Patiënten willen waar mogelijk zelf de regie over hun zorg in handen houden als een gelijkwaardige/evenwaardige partner in de zorgrelatie. 

Door de toenemende vergrijzing en verwachtingen van patiënten in combinatie met een moderne technologische omgeving, is er tevens nood aan zeer omvangrijke investeringen. Dit in een bijzonder complexe Belgische omgeving met een wijzigend reglementair kader van zowel federale wetgeving als regionale decretale bepalingen. 

De overheid heeft de ziekenhuizen verplicht zich te integreren in een regionaal netwerk van ziekenhuizen. AZ Alma maakt deel uit van het KOM (Kust-Ommeland-Meetjesland) ziekenhuisnetwerk. Dit biedt opportuniteiten maar de praktijk wijst op grote uitdagingen in het vormgeven van het netwerk, het verder uitwerken van samenwerkingsformules, en het aligneren van de strategie met de partners uit het ziekenhuisnetwerk 

Ten slotte, om de brug te slaan tussen de hiërarchische zeggenschapsstructuur of governance tripod en de grote groep artsen heeft de ziekenhuiswet enkel voorzien in een complex systeem van overleg en al dan niet verzwaard adviesrecht voor de artsen via de medische raad. Strategische en operationele vraagstukken worden in dit systeem vaak overschaduwd door de wrijvingen en meningsverschillen die ontstaan naar aanleiding van discussies over het oplossen van financiële tekorten. Bovenal is een finale uitdaging aldus de nood aan een herijking van de ziekenhuisgovernance. Dit niet alleen om de groeiende rol van de artsen in de financiering van de ziekenhuizen in goede banen te kunnen leiden. Meer nog, is er nood aan een nieuwe ‘co-governance-filosofie’ om ziekenhuizen toe te laten een duurzame lange termijn strategie te ontwikkelen. 

AZ Alma kent zoals de meeste organisaties een erg divers stakeholderlandschap. Deze stakeholders hebben verschillende belangen en een verschillend belang voor de organisatie. Daarom werd de methodologie van stakeholdermanagement en analyse (i.e. identificatie, hiërarchie, methode) toegepast om te bepalen wie de belangrijkste stakeholders zijn en met welke specifieke belangen, verwachtingen en noden rekening dient gehouden te worden. Men kan niet iedereen tevredenstellen en dus moet men ook de methoden van stakeholder betrokkenheid ergens rangschikken op een spectrum gaande van informeren tot echte betrokkenheid bij besluitvorming. Daarbij is het echter zo dat men vaak vrij intuïtief aanvoelt waar de belangrijkheid van stakeholders voor een efficiënt functioneren van het ziekenhuis zich situeert.  

In het functioneel organigram van AZ Alma wordt verwezen naar de relatie met belangrijke stakeholders. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen organen met een beslissingsbevoegdheid, deze met een loutere adviesfunctie, en deze met zowel een adviesfunctie als een beslissingsbevoegdheid. In het governance charter6 van het ziekenhuis is tevens een apart hoofdstuk gewijd aan het stakeholderbeleid van het ziekenhuis. De interne stakeholders (cf. artsen, werknemers, directie, en uiteraard de raad van bestuur, en dan de algemene vergadering) zijn betrokken bij de ontwikkeling ervan.  

Vanuit strategisch oogpunt, en gezien het geloof in het geïntegreerde zorgcircuit staat de patiënt, die gezondheidshulp zoekt, centraal in het stakeholder denken. Vanuit praktische overwegingen wordt een onderscheid gemaakt tussen interne en externe stakeholders. Tot de interne stakeholders behoren de leden van de governance organen, de artsen, de medewerkers maar ook de vrijwilligers. Tot de externe stakeholders rekent AZ Alma als eerste natuurlijk de patiënten (met hun familie, mantelzorgers en hun bezoekers), de verwijzers (andere zorginstellingen, huisartsen, thuisverpleegkundigen en paramedici), de (netwerk)partners, apothekers, scholen, vakbondsafgevaardigden, hulpdiensten, ziekenfondsen, kennisinstellingen, bezoekers, industrie, financieringsinstanties, overheden en de ruimere samenleving. AZ Alma waakt erover dat er voor deze stakeholders een passend informatie- en communicatiebeleid wordt ontwikkeld evenals een overleg, aangepast aan de betrokkenheid van iedere stakeholder.  

Vooreerst draagt AZ Alma transparantie en open communicatie hoog in het vaandel (cf. participatie niveau 17). Dit geldt niet alleen voor interne stakeholders maar ook voor de communicatie met de vele externe stakeholders. De directie ontwikkelt, in nauw overleg en samenwerking met de raad van bestuur, een communicatieplan om de informatieuitwisseling met interne en externe belanghebbenden/stakeholders te kaderen binnen de missie en het strategisch beleidsplan. In dit plan wordt beschreven welke informatie wordt verstrekt, hoe (e.g. schriftelijk, mondeling of digitaal) en aan wie de informatie wordt verstrekt alsook het doel van de informatieverstrekking aan de interne en externe stakeholders. De website, het jaarverslag, sociale media, apps voor patiënten, persberichten, etc. spelen hierin een rol. Voor interne stakeholders zijn er daarnaast diverse publicaties en digitale informatiebulletins die de artsen en medewerkers structureel informeren over belangrijke evoluties en specifieke aandachtspunten, een driejaarlijks medewerkerstevredenheidsonderzoek, mailberichten, etc. Belangrijk is dat in de communicatie aandacht wordt besteed aan het zorgdragen voor het respecteren van privacy en discretie, telkens dit vereist is. 

Daarnaast komt het erop aan om de stakeholders op een gepaste wijze bij het ziekenhuisbeleid en de ziekenhuiswerking te betrekken (cf. participatie niveau 2). Betreffende externe stakeholders worden met sommige professionele partners (e.g. huisartsen, apothekers, etc.) afspraken gemaakt en vastgelegd in zogenaamde ‘service level agreements’. Ook zijn er binnen sommige specialismen (zoals geriatrie, dienst patiëntbegeleiding) nauwe contacten en overlegmomenten met woonzorgcentra, ziekenfondsen en andere zorginstellingen, dit meermaals per jaar. Met de huisartsen wordt naast een gestructureerd overleg met de medische staf tevens minimaal tweemaal per jaar structureel overlegd samen met vertegenwoordigers van de medische raad en het directiecomité. Ook organiseert AZ Alma regelmatig symposia en info- en opleidingsmomenten voor de (zorg)partners. 

AZ Alma opteert ervoor om niet te werken met een stakeholdersoverleg maar om met de professionele stakeholders op verschillende momenten, in verschillende vormen en op verschillende niveaus in contact te treden. De samenstelling van een specifiek stakeholderoverleg is een moeilijke evenwichtsoefening. Daarnaast gaat een uniform, gecombineerd platform niet samen met de verscheidenheid aan doelstellingen van de types stakeholders van een ziekenhuisinstelling. Ook bemoeilijkt een groot aantal stakeholders en hun verscheidenheid een efficiënt werkend orgaan. Bovenal is het bijgevolg niet het beste platform om echte impact op strategisch niveau te bekomen.  

De patiënten zijn de belangrijkste externe stakeholders van een ziekenhuis, want zij vormen de bestaansreden ervan. AZ Alma opteert ervoor om niet te werken met een patiëntenraad omdat de leden ervan onmogelijk het standpunt van de heterogene groep patiënten kunnen vertolken (cf. representativiteit) en de onderwerpen niet altijd aansluiten bij de verwachtingen van alle patiënten. Daarom kiest AZ Alma er bewust voor om op verschillende momenten, in verschillende vormen en op verschillende niveaus (cf. supra) met de patiënten en hun familie in contact te treden. Dit op een spectrum van informeren, raadplegen, adviseren, coproduceren, tot meebeslissen en dat op micro, meso, en macro niveau.  De methoden van betrokkenheid die binnen dit kader werden/worden uitgewerkt zijn voorbereidende meetings in de aanloop naar een opname, communicatie, patiëntenbrochures, symposia, tevredenheidsmetingen die gecentraliseerd worden door de communicatiedienst, focusgroepen, patiënten in werkgroepen, patiëntbevragingen, etc.  

De artsen als interne stakeholder vervullen een kernfunctie binnen de ziekenhuiswerking. Deze wordt eerst en vooral vorm gegeven door de medische raad. Dit is het wettelijke orgaan waarin de artsen, die op de werknemers na de belangrijkste stakeholder vertegenwoordigen, mee participeren aan het ziekenhuisbestuur. De medische raad beschikt over een aantal adviesrechten vastgelegd in de ziekenhuiswet. Iedere 3 jaar is er een verkiezing o.b.v. een ‘verkiezingslijst’ die wordt gemaakt en een stemming die plaatsvindt. Elke arts kan zich verkiesbaar stellen en i.f.v. het aantal behaalde stemmen verwerft men een zetel in de medische raad.  

Daarenboven betrekt de raad, waar relevant, de ziekenhuisartsen bij het beleid. Ook in de lijst van verantwoordelijkheden van de directie wordt bepaald dat één van de belangrijke resultaatgebieden erin bestaat om zorg te dragen voor een effectieve en efficiënte samenwerking tussen het artsenkorps en de ziekenhuisorganisatie. Voor het overleg met artsen spelen diverse organen en commissies een rol, waarvan we er in deze case kort één specifieke uitlichten: de Financiële commissie/Beleidsadviesraad (FC/BAR). De FC/BAR  komt voort uit de integratie van de financiële commissie (voorzien in de Ziekenhuiswet art 143) en het tripartite overleg tussen de raad van bestuur, directiecomité, en medische raad. Er is een vast vergaderritme (maandelijks) en er zijn duidelijke werkafspraken (m.b.t. agenda, dossiers, besluitvorming). Normaliter worden in de onpare maanden agendapunten en dossiers behandeld i.k.v. de financiële commissie, in de pare maanden agendapunten en dossiers m.b.t. strategische aangelegenheden. De FC/BAR is een advies- en overlegplatform waarbij nadien alle voorstellen verder doorgesproken en gevalideerd moeten worden door de respectieve governance-organen (i.e. raad van bestuur, directiecomité, en medische raad) waardoor op deze wijze de beleidsorganen hun autonomie en bevoegdheden behouden. 

De raad van bestuur (cf. participatieniveau 3) bij AZ Alma is louter uit onafhankelijken samengesteld8. Uiteraard wordt binnen de raad wel naar stakeholders geluisterd en is het denken errond ook verankerd in de complementariteit van haar samenstelling. Het bewust omgaan met stakeholders maakt deel uit van de periodieke evaluatie van de raad van bestuur. Bewaken dat het stakeholderbeleid een gepaste invulling krijgt, maakt ook expliciet deel uit van het takenpakket van de raad van bestuur. Bij AZ Alma heeft men er evenwel voor gekozen om vooral de onafhankelijkheid van de raad van bestuur naar voor te brengen, en te benadrukken dat men als bestuurder deel uitmaakt van een collegiaal orgaan dat in consensus tot beslissingen komt in het belang van de organisatie. Dit is moeilijk wanneer stakeholders rechtstreeks deel uitmaken van de raad van bestuur. Ook in het directiecomité zijn er vanzelfsprekend geen stakeholders opgenomen maar ook hier is er uiteraard wel aandacht voor stakeholderbelangen. Via de participatie van bestuurders en directie in diverse overlegorganen is er sowieso sprake van intensief overleg met interne stakeholders voor de ontwikkeling van de strategie, het strategisch beleidsplan en de begroting.  

Betreffende de algemene vergadering van AZ Alma, is het zo dat men de ambitie heeft om de stem van de externe stakeholders een duidelijke plaats te geven door de opname van drie extra externe stakeholders binnen de algemene vergadering. Daarnaast wordt er jaarlijks  een stakeholderevent georganiseerd, waarop in een eerste luik de door AZ Alma behaalde resultaten en een aantal plannen kunnen worden toegelicht, met aansluitend daarop een gedachtewisseling met de externe stakeholders.  

AZ Alma hoopt door deze stakeholder aanpak de efficiënte werking van de klassieke governance organen (met een onafhankelijk bestuursorgaan en een algemene vergadering met beperkte stakeholder vertegenwoordiging) te koppelen aan een breed stakeholder draagvlak. Hierbij opteert men niet voor de creatie van een ‘stakeholderraad’ maar voor een combinatie van overleg en inspraak in de gefocuste stakeholderoverlegplatformen met een jaarlijkse meeting voor het brede veld van de externe stakeholders. 

De toegevoegde waarde voor AZ Alma om stakeholders bij de ziekenhuiswerking te betrekken is meervoudig. Om te beginnen laat het toe een gerichter aanbod op het vlak van de 2e lijnsgezondheidszorg te kunnen leveren aan de inwoners. AZ Alma kan o.b.v. de contacten het zorgaanbod bijsturen of afstemmen op de geformuleerde wensen, verwachtingen, en behoeften. 

Stakeholder betrokkenheid draagt daarnaast bij aan een verhoogde transparantie en volwaardig eigenaarschap, wat het draagvlak voor (soms moeilijke) projecten kan verhogen. Stakeholder betrokkenheid biedt aldus de kans om een betere afstemming te bewerkstelligen op het vlak van de ambities en de strategische objectieven.  

Bovendien kan men door overleg met stakeholders ook groepen leren kennen die voor het ziekenhuis belangrijk zijn en meegenomen moeten worden in het overleg. Groepen die samen met de bestaande stakeholders inzichten kunnen geven in de impact van de besluiten en activiteiten.  

Ten slotte dienen voor een efficiënt functioneren van het ziekenhuis netwerken uitgebouwd te worden daar men afhankelijk is van vele andere actoren binnen de waardeketen en leveranciersketen. Stakeholder betrokkenheid laat toe dit op een proactieve en vanuit een positieve insteek te doen.  

• Ten eerste dient het stakeholdergebeuren in alle onderdelen van de organisatie verstrengeld te worden om te vermijden dat men verzandt in ‘window dressing’. Bij AZ Alma is het gegeven bijvoorbeeld rechtstreeks verankerd in de missie: “Samen met patiënten en zorgverleners in wederzijds vertrouwen en openheid werken aan de uitbouw van een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod in de regio.” 
   
• Daarnaast loont het om het stakeholderbeleid te benaderen vanuit een duidelijke analyse die de stakeholders in kaart brengt, hen rangschikt naargelang belangrijkheid, expliciteert waarom men het belangrijk vindt hun stem te capteren, en de methode identificeert die voor iedere stakeholder het meest geschikt is. Het belang van de stakeholder voor de finaliteit van de organisatie, de mate waarin de organisatie hen beïnvloedt, alsook de mate waarin de stakeholders de organisatie beïnvloeden is de essentie van de stakeholder mapping. De praktijk bij AZ Alma duidt ook op het belang van een diversiteit aan methoden. Stakeholders en hun belangen zijn zo verschillend en heterogeen dat het vermoedelijk minder relevant is om het in één raad te stoppen.  
   
• Desalniettemin is een derde ‘lesson learned’ dat men ook wel moet oppassen voor ‘overshooting’ en een situatie van comitologie. In tegenstelling tot andere organisaties heeft de ziekenhuiswet bijvoorbeeld reeds heel wat stakeholderoverleg voorzien. Bovendien is het betrekken van stakeholders geen doel op zich maar een middel om tot ‘good (hospital) governance’ te komen.  
   
• Daar stakeholders cruciaal zijn voor het waarmaken van de strategie is het aanbevelenswaardig hen te betrekken in de vormgeving ervan. De essentie van een ‘strategy-focused organization’ is om tot een consensus te komen over strategische initiatieven en over de ontwikkeling van het ziekenhuis. Stakeholders beschikken vaak over een specifieke expertise en ervaring, zijn het best op de hoogte van de strategische context, de kritische succesfactoren die daarbij spelen, opportuniteiten, etc. Deze strategische betrokkenheid dient uiteraard plaats te vinden met respect voor de prerogatieven van de governance tripod terzake en de principes van goed bestuur in het algemeen (e.g. delegatie van bevoegdheden, checks & balances, confidentialiteit, professioneel gedrag, etc.).  
   
• Ook is het belangrijk dat het stakeholderbeleid geformaliseerd wordt in het governance charter waarin een aantal basisprincipes t.a.v. stakeholder betrokkenheid worden geëxpliciteerd. Dit verhoogt de transparantie en duidelijkheid, en geeft de stakeholderfora een duidelijk mandaat.  
   
• Een optimaal stakeholderbeleid moet bovendien wendbaar zijn zodat het in staat is zich aan te passen aan de veranderende omgevingsfactoren en ontwikkelingen. Hiervoor dienen de reeds uitgewerkte initiatieven regelmatig in vraag gesteld te worden en moeten nieuwe initiatieven (verder) uitgewerkt worden. 
   
• Ten slotte dient men zich ervan bewust te zijn dat de raad van bestuur een collegiaal orgaan is dat in alle onafhankelijkheid streeft naar beslissingen in consensus in het belang van de organisatie. Dit maakt dat de raad van bestuur vermoedelijk niet het meest geschikte platform is om de stakeholder betrokkenheid te vertegenwoordigen.