Zijn netwerken de weg naar samenwerking tussen ziekenhuizen? - Verslag Hospital Governance Forum 2023
‘Better boards, better organisations, better world’. Deze slagzin geldt voor elke organisatie en dus zeker ook voor ziekenhuizen. In dat kader werd in 2019 op initiatief van GUBERNA, niet toevallig het jaar van de genese van de ziekenhuisnetwerken, het Hospital Governance Forum gelanceerd met als doel om, als instituut voor bestuurders, bestuurders die actief zijn in de ziekenhuissector samen te brengen en ervaringen inzake ziekenhuis governance uit te wisselen.
Het zorglandschap staat namelijk voor tal van uitdagingen. Samenwerking en netwerkvorming zijn daarbij cruciaal. In die zin verscheen in 2019 in het Belgisch Staatsblad de netwerkwet die de verplichting bevat voor ziekenhuizen om deel uit te maken van een locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk georganiseerd binnen een geografisch aaneensluitend gebied waarbinnen complementaire en rationeel locoregionale zorgopdrachten aangeboden worden. Daarnaast wordt een supra-regionale samenwerking opgelegd voor referentiepunten voor supra-regionale zorgopdrachten. Het concept van de locoregionale ziekenhuisnetwerken, dat een verplichting is, verankert aldus samenwerking als fundamenteel.
Het geraamte voor die samenwerkingen is uitgetekend met een aantal basiskenmerken waaraan zij moeten voldoen en de governance organen waarover zij moeten beschikken. Tot vandaag komt het echter vooral nog aan op de leiderschapskwaliteiten, de verantwoordelijkheidszin, en de visie van de netwerk- en ziekenhuisbestuurders om te zorgen voor een succesvolle invulling. Het proces is eigenlijk nog maar net begonnen, maar de praktijk die zich tot nu toe heeft ontwikkeld, wijst op verschillende gradaties van succes. Praktijkonderzoek heeft echter aangetoond dat er aanvullende pistes worden ontwikkeld. Met het Hospital Governance Forum op 27/11/23 wilden we de balans opmaken, reflecteren binnen een globaal kader, en vooral kijken naar de toekomst en de rol van de overheid.
Het forum werd ingeleid door mevrouw Lutgart Van den Berghe in haar hoedanigheid van voorzitter van AZ Alma. Vervolgens deelde een panel met Bernard Coulie (voorzitter van Groupe Jolimont), Renaud Witmeur (algemeen directeur van het universitair ziekenhuis Brussel (H.U.B.)), Eric Van Zele (voorzitter van ziekenhuisnetwerk E-17) en Koenraad Vandewoude (voorzitter van het ziekenhuis Jan Yperman) de visie van de ziekenhuizen en ziekenhuisnetwerken op de uitdagingen. Het forum werd afgesloten met een panel met Johan Kips (Kabinet minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken Frank Vandenbroucke), Karine Moykens (Secretaris-generaal van Departement Zorg), en Miguel Lardennois (Kabinet minister van Klimaattransitie, Leefmilieu, Energie, Netheid, Participatieve Democratie, Sociale Actie en Gezondheid Alain Maron) die hun visie deelden over de rol van de overheid ten aanzien van de uitdagingen van de ziekenhuisnetwerken. Beide panel werden gemodereerd door Anne De Paepe (Voorzitter Ziekenhuisnetwerk Mira) & Jacques van Rijckevorsel (Voorzitter Ziekenhuisnetwerk H.uni).
In wat volgt vindt u een samenvattende weergave van het debat. GUBERNA publiceert binnenkort een uitgebreidere Hospital Governance Forum Series over het besproken onderwerp. U vindt de voorgaande hier, hier, en hier).
Waarom zouden ziekenhuizen moeten samenwerken?
Het debat werd geopend met de argumenten die er om effectief samen te werken tussen ziekenhuizen. Daarbij was het een open deur om vast te stellen dat er een consensus is dat samenwerking een must is. Om te beginnen zorgt de netwerkwet voor een wettelijke verplichting. Deze wordt in Vlaanderen nog versterkt door de verplichting om op netwerkniveau een regionaal zorgstrategisch plan tot stand te brengen, wil men beroep kunnen doen op infrastructuurfinanciering. De eigenheid van de ziekenhuissector zorgt op zichzelf ook voor incentives tot samenwerking. Denk aan hoe de versnippering een suboptimale schaal en overconsumptie in de hand werken. Ook de limieten van het huidige financieringsmodel nopen tot een samenwerkingsmindset die efficiëntiewinsten en kwaliteitsversterking kan bewerkstelligen.
Samenwerken via ziekenhuisnetwerken?
Voor de panelleden creëren de ziekenhuisnetwerken in ieder geval een generiek kader en zijn ze een middel of impetus voor samenwerking. De resultaten van deze samenwerkingsvorm op het terrein zijn echter erg gemengd gaande van het actief uitwerken en een intentie tot uitvoeren van een regionaal zorgstrategisch plan, tot situaties van stand-still en zelfs dreigende splitsing van bestaande netwerken. Wel is er een belangrijk verschil op het vlak van ondersteunende diensten, medische technische diensten, en klinische zorg. Toch worden tegenover een historisch gegroeide realiteit weinig tot geen financiële of andere incentives geboden. De praktijk in Vlaanderen met de opmaak van de regionale zorgstrategische plannen (cf. supra) kan in die zin een mogelijke hefboom zijn. Mogelijke vraag daarbij is of deze plannen ook gekoppeld moeten worden aan de erkenning van individuele ziekenhuizen. Over de incentive om de ziekenhuisfinanciering naar het netwerkniveau te laten vloeien was er geen eensgezindheid onder de panelleden van het Hospital Governance Forum. Er werd wel duidelijk vastgesteld dat een échte samenwerking een eenheid van vermogen en een eengemaakte governance vereist. Maar desgevallend wel met een behoud van de diverse erkenningsnummers.
Gezien de gemengde resultaten wordt de vraag gesteld of de ziekenhuisnetwerken de enige oplossing zijn voor samenwerking. Reeds voor de komst van de netwerkwet bevatte de ziekenhuiswet namelijk verschillende mogelijkheden voor ziekenhuizen om samen te werken zoals de fusie van ziekenhuizen, de groepering van ziekenhuizen, de associatie van ziekenhuizen, de ziekenhuisholding, etc. Samenwerkingen die in de praktijk vaak verder gaan dan de samenwerking binnen de geografisch beperkte, en intern concurrentiële, ziekenhuisnetwerken. De gedwongen samenwerking in een netwerk sluit een spontane samenwerking eventueel buiten het netwerk niet uit. Samen met de ziekenhuisnetwerken hebben al deze modellen hun voor-en nadelen. De samenwerkingsstructuur moet aansluiten bij de strategie en vooropgestelde doelstellingen van de betrokken partners (‘structure follows strategy’). Ziekenhuisnetwerken zijn een optie van samenwerking maar er moet coherentie zijn met andere samenwerkingen. Autarkie van de ziekenhuisnetwerken moet vermeden worden.
Wat zijn mogelijke verklaringen voor de gemengde resultaten van de ziekenhuisnetwerken?
Naast het gebrek aan incentives (cf. supra) stelt men vast dat de wetgever in de netwerkwet bewust opteerde voor een minimale verplichte integratie om de netwerkpartners toe te laten op hun eigen tempo en in vertrouwen te evolueren naar meer samenwerking. Ook wat de governance betreft werd gekozen voor een lichte netwerkstructuur met minimumvereisten. Een ziekenhuisnetwerk moet beschikken over een eigen beheersorgaan, een functie van netwerkhoofdarts, en een medische netwerkraad. Voor het overige is er een grote keuzevrijheid voor de concrete invulling qua structuur, organisatie, mate van integratie, én samenstelling en bevoegdheden van de governance organen. Dit zorgt voor een grote heterogeniteit inzake structuren, diepgang en succes. Omdat de bevoegdheden van het netwerk eerder vaag en algemeen omschreven zijn, valt te verwachten dat discussies opduiken over de bevoegdheidsverdeling tussen de ziekenhuisnetwerken enerzijds en individuele netwerkziekenhuizen anderzijds.
Tijdens haar uiteenzetting lichtte mevrouw Van den Berghe in het bijzonder toe dat er in de netwerkwet weinig of geen aandacht is voor het dagelijks bestuur. De belangrijkste opdracht van het netwerkbeheer betreft het bepalen van de strategie inzake het aanbod aan locoregionale zorgopdrachten. Met een assumptie dat operationele zaken vooral in de individuele ziekenhuizen blijven, onder toezicht van elk afzonderlijk bestuursorgaan. De netwerkwetgeving vermeldt geen regels voor delegatie en organisatie van het dagelijks bestuur van het netwerk. In de praktijk blijft het operationele binnen individuele ziekenhuizen. Dit gebrek aan operationeel sturen vanop netwerk niveau zorgt voor een netwerk overlegstructuur zonder operationele bevoegdheden. Dus geen beslissing structuur.
Welke governance aspecten kunnen een verklaring bieden voor de uitdagingen van de ziekenhuisnetwerken?
Tijdens de panelgesprekken werd duidelijk dat governance een rol speelt. Vooreerst kunnen op het vlak van ‘internal governance’ principes nog stappen gezet worden. Hierboven werd reeds verwezen naar het gebrek aan financiering op netwerkniveau, alsook de bestuurlijke en operationele autonomie van de individuele ziekenhuizen. De vereiste dat een netwerk een geografisch aaneensluitend gebied moet zijn, werkt negatieve onderlinge concurrentie in de hand. Eerder dan collegiale beslissingen in consensus te stimuleren. Het netwerkbestuur heeft dus niet dezelfde macht als de moedervennootschap in traditionele groepsstructuren. Daarnaast betekent governance in ziekenhuisnetwerken ook het aligneren en het faciliteren van een kruisbestuiving tussen diverse publiek, sociale, en private governance praktijken.
Uit het relaas van de panelleden actief binnen een ziekenhuisnetwerk blijkt evenwel duidelijk dat structuren een noodzakelijke voorwaarde zijn maar geen garantie om te kunnen spreken van optimale werking van de ziekenhuisnetwerken. Prioritair is de wil bij alle partijen om een cultuur van samenwerken tot stand te brengen. Vertrouwen is daarbij het sleutelwoord en “geen enkele wet creëert vertrouwen.” Indien de wil er niet is dan heeft het (her)tekenen van de bestuursstructuren geen enkele zin. Vertrouwen tot stand brengen vertrekt vanuit het definiëren van een visie en finaliteit voor het ziekenhuisnetwerk. Dit is een verantwoordelijkheid van het netwerkbeheer (i.e. bestuursorgaan). De individuele ziekenhuizen kunnen hun individuele strategie daar dan op afstemmen. Vertrouwen opbouwen wil ook zeggen stap per stap tewerk gaan eerder dan een gedwongen huwelijk tot stand brengen. Ten slotte is vertrouwen afhankelijk van personen, persoonlijkheden (en ego’s) en ‘attitude’. Het profiel van de netwerkvoorzitter en het leiderschap van de algemene directeurs zijn in die zin van groot belang.
Wat is de (gewenste) rol van de overheid?
Zoals hierboven aangegeven heeft de overheid weinig richting gegeven aan de ontwikkeling van de ziekenhuisnetwerken. Dat de overheid, buiten de verplichting voor ziekenhuizen om deel uit te maken van een locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk dat aan een aantal basiskenmerken voldoet, weinig omkadering voorziet wordt door sommigen omschreven als een ‘manager die niet wil managen’. Deze benadering om van onderuit te ontwikkelen met grote vrijheidsgraden inzake diepgang van samenwerking veroorzaakt een erg grote heterogeniteit op het terrein. Moet de overheid zich actiever opstellen ten aanzien van de werking van de ziekenhuisnetwerken? Is er nood aan een soort masterplan?
Vanuit het panel met vertegenwoordigers vanuit de verschillende bestuursniveaus in België werd in herinnering gebracht dat de idee van de ziekenhuis netwerken er bij hun genese in bestond om kwalitatieve, betaalbare, en toegankelijke locoregionale zorg voor de patiënt te garanderen. Alsook de afstemming tussen de andere zorgactoren (e.g. eerste lijn, psychiatrie, revalidatie) in het kader van een zorgcontinuüm te faciliteren. De overheid ziet voor zichzelf in dit gegeven een voorwaardenscheppende en toezichthoudende rol weggelegd. Ten eerste de beschreven finaliteit van de netwerken concretiseren, met inbegrip van de benodigde capaciteit. Ten tweede een herziening van de erkenningsnormen die de samenwerking faciliteert. Ten derde de hervorming van de financiering van de zorg (e.g. financiering per enveloppe DRG). Ten vierde het uitwerken van kwaliteitsindicatoren. Ten slotte tegenstrijdigheden in het wettelijk kader wegwerken en dit kader vereenvoudigen. De vastlegging van de basiskenmerken van ziekenhuisnetwerken valt onder de bevoegdheid van de federale overheid. Door de principiële bevoegdheid van de gemeenschappen voor gezondheidsbeleid en de residuaire bevoegdheid van de federale overheid heeft de wetgever zich beperkt tot een regeling van netwerken van ziekenhuizen. Ziekenhuizen kunnen echter niet los gezien worden van de andere actoren binnen het zorglandschap. De bevoegde overheden zullen dus blijvend met elkaar moeten overleggen.
Meer sturen op het terrein en zaken opleggen werd door het panel met overheidsvertegenwoordigers gezien als een fundamentele verandering in de oorspronkelijke filosofie om de netwerken van onderuit te laten evolueren. Men benadrukt dat de dagdagelijkse werking moet overgelaten worden aan het sociaal ondernemerschap op het terrein.
Misschien kunnen de overheid en het terrein elkaar wel vinden in de ontwikkeling van een ‘soft law’ kader. Geen ‘one size fits all’ wetgeving maar een modelcharter als kader voor de governance van ziekenhuisnetwerken. Met een ‘pas toe of leg uit’ principe als voorwaarde voor financiering, erkenning, etc. Op die manier kunnen ‘best practices’ ontwikkeld worden, kan men leren van elkaar, en kan een overlegcultuur tot stand komen.
We volgen het verder op!
